Caso clínico Nº 1: La fermentación del suelo japonés

Motivo de consulta: Malestar general, náuseas, vómitos.

Antecedentes personales: 

• No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. 
• Síndrome depresivo.
• Cirugía bariátrica por obesidad mórbida mediante by-pass gástrico en 2001.
• Nefrectomía izquierda por nefrolitiasis en el año 2004 con función renal normal.
• Colecistectomía en el año 2005.
• Cirugía reconstructiva de ambas mamas y abdomen. 
• Isquemia intestinal secundaria a torsión del meso, que requirió cirugía urgente en el año 2006 con resección amplia del mismo.
• 2 cirugías por obstrucción intestinal (2006 y 2007). 
• Nutrición parenteral total desde octubre del 2006, con infección por catéter en 2007 y 2008 (portadora de port-a-cath).
• Desnutrición hipoproteica con hipoalbuminemia y anemia crónica.
• En diciembre de 2009, intento fallido de trasplante intestinal con posterior ingreso a UCI presentando sepsis por S. Aureus oxacilin sensible perioperatoria. 
• Re-trasplante intestinal enero del 2010. Hospitalizada en diciembre 2010 por rechazo agudo grado III corticorefractario tratado con bolos de corticoides, nueva dosis de Campath. 
• Candidiasis esofágica en marzo del 2011 resuelta con tratamiento antifúngico IV.

Medicamentos habituales:

• Septrim Forte 1 comprimido L-X-V
• Paracetamol 1 gr si dolor.
• Omeprazol 20  1-0-1
• Prograf  3-0-2.
• Cell-cept  500-0-500
• Tiorfan 1-1-1 
• Codeisan 2-2-2
• Topiramato 100mg  0-0-1
• Esertia 30mg  1-0-0
• Urbal 1 -1-1
• Lexatin  3 - 1.5 - 3 mg VO
• Prednisona 10 mg /24 hs
• Ferrogradumet 1 / 24 hs 
• Sorbisterit (sulfonato de clacio)1 cucharada los lunes.

Enfermedad actual:

Paciente de 53 años que acude a urgencias por  un cuadro de 24 hs de evolución, dominado por malestar generalizado asociado a náuseas y vómitos en número aproximado de 10 o 12 oportunidades; con contenido alimentario primero y biliosos luego. No comenta fiebre ni sensación distérmica . Niega síndrome diarreico y síndrome miccional. Debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al servicio de urgencias hospitalarias.

Examen físico:   

• Estado general: Conciente y orientada en las 3 esferas. Aspecto general algo afectado. Mucosas semi-húmedas.
• Auscultación cardio-respiratoria: TCR no se auscultan soplos, pulsos periféricos positivos. MVC ausencia de  roncus, sibilantes y crepitantes.
• Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación ni espontáneamente. Sin defensa ni peritonismo. RHA presentes.
•  MMII: Sin edemas, sin datos de TVP.

Con estos datos se solicita una analítica general de urgencia que arroja los siguientes números:

• Hemograma:  Leucocitos 1860 x 1000uL, Hb 12.4g/dl , Hematocrito 41%, plaquetas 122.000/ uL, Neutrófilos 84.5%.

• Bioquímica: Glucosa 117 mg / dl, creatinina 3.31 mg/dl, sodio 129 mEq/L, potasio 6.40 mEq/L, Proteinas T 6.7 g/dL, albúmina 3.8 g/dL, GPT 15 U/L GOT 14 U/L, GGT 59 U/L, FAL 185 U/L, LDH 486U/L, bilirrubina total 0.2 mg/dL

ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 85 lpm, eje a +30º, ondas T altas y simétricas de v1-v6.

Surgen así las preguntas:

1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y sus posibles diagnósticos diferenciales?
2. ¿Qué otras pruebas -de imagen o laboratorio- pedirían para complementar el estudio?

La resolución el próximo lunes a las 8:00 hs (o aquí)