Caso clínico Nº2: La imagen en cuestión

MOTIVO DE CONSULTA:

Derivado a urgencias desde atención primaria por deterioro del estado general y fiebre de hasta 38.8º con escasa respuesta a anti-térmicos y antibióticos.


ANTECEDENTES PERSONALES:
Ex-fumador desde hace 4 años. Consumo ocasional de alcohol. No otros hábitos tóxicos conocidos.
No constan antecedentes alérgicos de interés
No hipertensión arterial.
No diabetes mellitus.
No broncopatía.
Obesidad Leve (Indice de masa corporal = 29,4 kg/m2)
Hipercolesterolemia.
No constan antecedentes familiares de patología cardiovascular
Carcinoma escamoso en LII (Estadio T2N0M0) (neumonectomía en marzo 2011)
Brucelosis (hace 30 años)
Hiperuricemia
Hernia inguinal

TRATAMIENTO ACTIVO:
Simvastatina 20mg 0-0-1 vo -
Alopurinol 100mg 0-0-1 vo -
Omeprazol 20mg 1-0-0 vo -
Spiriva inh

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente varón de 61 años que tiene como antecedente reciente el hallazgo casual de una masa en LII en la Rx de tórax durante estudio preoperatorio de hernia inguinal. Se filia como carcinoma escamoso y se indica cirugía hace 2 meses. Es derivado desde atención primaria por fiebre y deterioro del estado general asociado a tos con expectoración oscura y hemoptoica asociada a fiebre de 38.3ºC, tratada con amoxicilina/ácido clavulámico y paracetamol con escasa respuesta clínica.

EXPLORACIÓN:
No signos de focalidad neurológica
Puntuación en escala de Glasgow al ingreso en la unidad = 15.

Torax:
Auscultación pulmonar:
Buena ventilación campo derecho a 22 resp/min. No se auscultan ruidos. Hipofonesis campo izquierdo.
Auscultación cardiaca:
Rítmico a 89 lat/min. No se auscultan soplos ni roce.

Abdomen:
Globuloso, aún y así, blando y depresible. Con ruidos hidroaéreos conservados. No doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Extremidades:
Buena perfusión periférica. Pulsos distales palpables. No edemas.

Datos complementarios:
Temperatura: 38.2 (en urgencias)
Hemodinámica:FC = 89 lat/min; TA = 100/50mmHg
Gasometría: (con FiO2 = ,28 y FR = 22 resp/min): pH = 7,395, PCO2 = 21,7 mmHg, PaO2 = 97,7 mmHg y HCO3 = 21,7 mmol/L.

ANALÍTICA:
Hematimetría: leucocitos = 19840/mm3, hematocrito = 27,6 %, Hb = 9 gr/dl , VCM = 88fl y plaquetas = 359000 /mm3
Bioquímica plasma:Glucosa = 140 mg/dl, Urea = 19mg/dl, creatinina = 1,19 mg/dl (FG estimado = 75,6ml/min), Na = 138mEq/l, K = 4,5mEq/l, Cl = mEq/l
Coagulación: aPTT = 22,7´´ Quick = 78%.

Electrocardiograma: Rítmico, sinusal a 89 x´, PR = 0,14 sg, QRS = -10º, no signos de isquemia, lesión ni necrosis. No signos de hipertrofia. No transtornos de conducción.


RX DE TÓRAX:

        

                                                          

         

Éste paciente llegó a urgencias en esas condiciones y con esos datos objetivos. 

Podéis dejar comentarios o responder a las preguntas de más abajo. Participen!

La respuesta próximo lunes

                                               

Solución al caso clínico (Aquí)