"No basta con saber, se debe también aplicar. No es suficiente querer, se debe también hacer ". (Johann Wolfgang von Goethe)

miércoles, 27 de abril de 2011

110427 El síncope


El síncope es un problema médico importante por su alta frecuencia y gran variedad de causas responsables de dicho cuadro y cuyo pronóstico está fundamentalmente relacionado con la etiología del mismo. Puede ser la manifestación inicial de una patología grave, puede ser causante de daños personales (traumatismos por caídas) y puede condicionar la vida del paciente (Ej. síncopes vasovagales benignos en profesiones de riesgo…).
Es más frecuente en pacientes ancianos (en mayores de 75 años la incidencia anual es superior al 5%). Hasta un 40% de la población general experimenta algún episodio sincopal a lo largo de su vida. Entre un 1% y 3% de los pacientes que son atendidos en urgencias lo son por episodios sincopales o patología derivada de los mismos (por ejemplo, traumatismos craneales). El porcentaje de enfermos hospitalizados por cuadros sincopales oscila entre el 2% y 6%. Entre un 60% y un 85% de los pacientes que solicitan valoración médica tras un episodio sincopal no volverán a tener recurrencia del mismo.
Una vez leída ésta estadística aportada por Fisterra, y tras numerosas valoraciones realizadas en urgencias (hospitalarias y de primaria) a pacientes con clínica de síncope; compartimos con ustedes la sesión en power point realizada por nuestra tutora hospitalaria. 




                        

lunes, 25 de abril de 2011

Caso clínico Nº 1: La fermentación del suelo japonés



Motivo de consulta: Malestar general, náuseas, vómitos.

Antecedentes personales: 

  • No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. 
  • Síndrome depresivo.
  • Cirugía bariátrica por obesidad mórbida mediante by-pass gástrico en 2001.
  • Nefrectomía izquierda por nefrolitiasis en el año 2004 con función renal normal.
  • Colecistectomía en el año 2005.
  • Cirugía reconstructiva de ambas mamas y abdomen. 
  • Isquemia intestinal secundaria a torsión del meso, que requirió cirugía urgente en el año 2006 con resección amplia del mismo.
  • 2 cirugías por obstrucción intestinal (2006 y 2007). 
  • Nutrición parenteral total desde octubre del 2006, con infección por catéter en 2007 y 2008 (portadora de port-a-cath).
  • Desnutrición hipoproteica con hipoalbuminemia y anemia crónica.
  • En diciembre de 2009, intento fallido de trasplante intestinal con posterior ingreso a UCI presentando sepsis por S. Aureus oxacilin sensible perioperatoria. 
  • Re-trasplante intestinal enero del 2010. Hospitalizada en diciembre 2010 por rechazo agudo grado III corticorefractario tratado con bolos de corticoides, nueva dosis de Campath. 
  • Candidiasis esofágica en marzo del 2011 resuelta con tratamiento antifúngico IV.
Medicamentos habituales:


  • Septrim Forte 1 comprimido L-X-V
  • Paracetamol 1 gr si dolor.
  • Omeprazol 20  1-0-1
  • Prograf  3-0-2.
  • Cell-cept  500-0-500
  • Tiorfan 1-1-1 
  • Codeisan 2-2-2
  • Topiramato 100mg  0-0-1
  • Esertia 30mg  1-0-0
  • Urbal 1 -1-1
  • Lexatin  3 - 1.5 - 3 mg VO
  • Prednisona 10 mg /24 hs
  • Ferrogradumet 1 / 24 hs 
  • Sorbisterit (sulfonato de clacio)1 cucharada los lunes.
Enfermedad actual:
Paciente de 53 años que acude a urgencias por  un cuadro de 24 hs de evolución, dominado por malestar generalizado asociado a náuseas y vómitos en número aproximado de 10 o 12 oportunidades; con contenido alimentario primero y biliosos luego. No comenta fiebre ni sensación distérmica . Niega síndrome diarreico y síndrome miccional. Debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al servicio de urgencias hospitalarias.

Examen físico:   
  • Estado general: Conciente y orientada en las 3 esferas. Aspecto general algo afectado. Mucosas semi-húmedas.
  • Auscultación cardio-respiratoria: TCR no se auscultan soplos, pulsos periféricos positivos. MVC ausencia de  roncus, sibilantes y crepitantes.
  • Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación ni espontáneamente. Sin defensa ni peritonismo. RHA presentes.
  •  MMII: Sin edemas, sin datos de TVP.

Con estos datos se solicita una analítica general de urgencia que arroja los siguientes números:


  • Hemograma:  Leucocitos 1860 x 1000uL, Hb 12.4g/dl , Hematocrito 41%, plaquetas 122.000/ uL, Neutrófilos 84.5%.

  • Bioquímica: Glucosa 117 mg / dl, creatinina 3.31 mg/dl, sodio 129 mEq/L, potasio 6.40 mEq/L, Proteinas T 6.7 g/dL, albúmina 3.8 g/dL, GPT 15 U/L GOT 14 U/L, GGT 59 U/L, FAL 185 U/L, LDH 486U/L, bilirrubina total 0.2 mg/dL

ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 85 lpm, eje a +30º, ondas T altas y simétricas de v1-v6.


Surgen así las preguntas:
  1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y sus posibles diagnósticos diferenciales?
  2. ¿Qué otras pruebas -de imagen o laboratorio- pedirían para complementar el estudio?

La resolución el próximo lunes a las 8:00 hs (o aquí)

martes, 19 de abril de 2011

Dimite La Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria

Tomando como fuente la página de la Sociedad Balear de MFyC transcribimos la noticia.


El reciente anuncio de la Ministra de Sanidad de creación de
nuevas especialidades sin el desarrollo previo de la troncalidad y
la mala planificación en la oferta de plazas MIR a pesar de los
reiterados informes enviados en estos últimos años son los
desencadenantes de la decisión.
La primera función de una Comisión Nacional de especialidad es el asesoramiento al
órgano que la crea, y dado que la Comisión Nacional de Medicina Familiar y
Comunitaria considera que no se han atendido ninguna de sus recomendaciones, ha
trasladado a la titular del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad su decisión
de suspender su actividad y retirar su apoyo al actual proceso de reforma de la
formación especializada.
Respecto a la Troncalidad, la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria
considera clave la reforma planteada por la LOPS en relación a la creación de la
troncalidad y de las áreas de capacitación específicas (ACES) y hasta ahora ha apoyado
las reflexiones del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y, en
general, el proceso.
Pero el anuncio de creación de nuevas especialidades en este momento, cuando el
Real Decreto que debe regular la troncalidad y ACE está en discusión por parte de las
Comunidades Autónomas y otros colectivos profesionales, traiciona la forma y el fondo
de todo el proceso, sin esperar las aportaciones de las CCAA y sin atender la propuesta
de tres Comisiones Nacionales: Medicina Interna, Medicina Intensiva y Medicina
Familiar y Comunitaria, acerca de crear Urgencias y Emergencias como Área de
Capacitación Específica. Asimismo no se ha atendido el “decálogo de buena
planificación de la troncalidad” propuesto por la Comisión Nacional y los Jefes de
Estudio de Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria, que pivota sobre la
la elección de especialidad al finalizar el tronco y el desarrollo de la carrera profesional
docente.
A esto se suma la falta de equilibrio de la oferta de plazas MIR en las convocatorias de
los últimos años. En efecto, desde hace años esta Comisión Nacional desarrolla un
intenso trabajo de asesoría sobre la oferta anual de plazas de residentes de MFyC y de
su balance con el resto de especialidades, de manera que su número y distribución por
especialidades se ajuste a las necesidades del Sistema Nacional de Salud. Pero de
forma reiterada, año tras año, son desatendidas sus propuestas. El año pasado no se
produjeron vacantes por la presencia masiva de médicos extracomunitarios, pero esteaño, al regular este aspecto, se van a producir un gran número de vacantes que
afectarán sobre todo a MFyC, ya que es la que mayor número de plazas oferta por ser,
precisamente, una de las más deficitarias. Y ello a pesar de que, tras la adjudicación de
las primeras 5.050 plazas, Medicina de Familia estaba en el puesto 25 de preferencias
de elección sobre el total de las 47 especialidades ofertadas; es decir, había 24 con
mayor número de plazas elegidas (o habían agotado todas sus plazas) y 22 con menos.  
Sobredimensionar la oferta global mucho más allá del número de licenciados
españoles y, sobre todo, de las necesidades del sistema sólo lleva a tener una amplia
plantilla de residentes, pero:
‐ Pone en situación de precariedad a algunas especialidades que son en algunos
casos estratégicas, como la Medicina Familiar y Comunitaria.
‐ Genera bolsas de paro en especialidades menos demandadas por el sistema y
precariza el empleo.
‐ Genera la reespecialización masiva.
Esta situación está poniendo en grave riesgo el futuro de la Atención Primaria y con
ella la sostenibilidad del conjunto del Sistema Nacional de Salud basada en la equidad y
la cobertura universal, tal y como está concebido en el marco de las Leyes vigentes.
La Comisión Nacional considera que para poder normalizar su actividad se debe:
-  No aprobar ninguna especialidad nueva hasta que no esté aprobado el Real Decreto de
troncalidad y de áreas de capacitación específicas.
-  Considerar los requisitos de planificación de la troncalidad propuestos por la Comisión
Nacional y Jefes de Estudios de Medicina Familiar y Comunitaria
-  Considerar el catálogo final de especialidades médicas en el marco de la troncalidad,
valorando el preceptivo informe del Consejo y de las Comisiones Nacionales.
-  Considerar seriamente y aplicar las propuestas de planificación de plazas realizadas
por la Comisión Nacional.
Madrid 13 de abril de 2011








MIEMBROS DE LA COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Dª Verónica Casado Vicente. Presidenta. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Francisco Pablo Cerezuela. Vicepresidente. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Rafael Manuel Micó Pérez. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Eduardo Peñascal Pujol. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Pablo Bonal Pitz. Vocal por el Ministerio de Educación y Ciencia
Dª. Ana de Santiago Nocito. Vocal por el Ministerio de Educación y Ciencia
D. Ismael Sánchez Hernández. Vocal por el Consejo General de Colegios de Médicos  
D. Epifanio de Serdio Romero. Vocal por la Sociedad Científica semFYC
D. Armando Santo González. Vocal por la Sociedad Científica SEMERGEN
Dª Patricia Chacón Caso. Vocal de Residentes
D. Francisco Javier Lucas Perez‐Romero. Vocal de Residentes

110419 Escabiosis

Visitas Inesperadas


No es frecuente, pero en algún momento aparece en nuestra consulta. El sarcoptes scabiei ha logrado sobrevivir al paso del tiempo y se las arregla para, de tanto en tanto, protagonizar un nuevo caso de escabiosis. Así las cosas nuestro R1 Renato ha dejado plasmada en power point una rápida revisión del tema.


              

viernes, 15 de abril de 2011

El efecto mariposa

Edward De Bono es un escritor maltés que acuñó el término "pensamiento lateral" y a partir de su libro (Lateral thinking 1973) se ha hecho famoso en numerosos foros académicos por fomentar el concepto del pensamiento creativo como una forma de escapar de las ideas fijas. 
Ha llegado a nuestras manos provenientes de una fuente docente del centro de salud Son Pisà un post realizado en el Blog Dueño de mi salud en donde dejan publicado lo que es un buen ejemplo de pensamiento lateral referido a la sanidad. 
Transcribimos.





Estoy completamente seguro que la inmensa mayoría mayoría de vosotros reconoce cúales son los principales factores de riesgo cardiovascular (a pesar de que hay descritos más de 100).
¡Enhorabuena! Pero ahora comenzamos a tirar de la cuerda: ¿cuáles son las causas de estos “factores de riesgo” (que no causas)?
Bien, los estilos de vida. Hasta ahí estamos de acuerdo. Pero, ¿cuáles son los determinantes que hacen que tengamos determinado hábitos y no otros?






Reculando sobre nuestros pasos nos encontramos con el origen de todos los problemas: las causas de las causas de las causas de las enfermedades cardiovasculares no recaen en la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial.
Si Ramiro, que vive en un barrio periférico sin apenas áreas de recreo, a un par de minutos andando de una fábrica que vomita vapores de nitrógeno y benceno las 24 horas del día, que tiene escasos recursos económicos y por ello menos acceso a “comida cardiosaludable”, que tiene unas expectativas de vida laboral muy insatisfactorias, etc. etc. Si Ramiro no tiene hábitos de vida saludable es porque su vida, su ambiente natural, social, familiar y personal no son tan favorables como él quisiera. ¿Tiene sentido entonces que miles de ramiros tomen estatinas para la prevención primaria o dedicamos estos recursos para intentar mejorar la vida de estas personas?
Ahora, os propongo otro ejercicio. Imaginad que tratamos la hipercolesteromemia con estatinas, y que todo lo demás sigue igual. Según datos procedentes de metanálisis en prevención primaria, para que las estatinas logren prevenir al cabo de cinco años de tratamiento la muerte de una persona como Ramiro debemos tratar a entre 60 y 300 personas. Imaginaos que nuestro amigo es uno de ellos, y que se libra de morir por infarto, pero que sigue teniendo una mísera vida. Probablemente termine muriendo de otra cosa, y muy posiblemente de algo relacionado con las causas de sus causas (¿quizá algún tumor? ¿algún navajazo en una reyerta?). Por tanto, no podemos burlar la muerte, sólo, en todo caso, prolongar vidas y cambiar el motivo de la muerte…
Así lo explica Iona Heath, médico de familia británica y presidenta de la Royal College of General Practitioner, en el libro “Innovación en torno a la prevención clínica” (en parte recogido en éste artículo):
By providing treatment designed to prevent particular diseases. we may be selecting for another cause of death unkowningly, and certainly without the patient´s informed consent.
Por tanto, antes de apresurarse a un esfuerzo titánico por prevenir enfermedades a pastillazos habría que hacer el esfuerzo, en cada persona, de intentar identificar las causas de las causas de sus causas, y de no crear falsas expectativas de que la medicina consigue reducir a cero el riesgo de enfermar, o de que la prevención es capaz de burlar a la propia muerte.

miércoles, 13 de abril de 2011

110317 Artritis reumatoide: manos en ráfaga


Después de la rotación externa de nuestra R3, Cecilia, en reumatología del H. Son Llatzer, no podemos hacer menos que aprovecharnos de dicha rotación para ampliar nuestra visión en temas de frecuencia clínica en nuestra consulta.
Hemos aisitido a una sesión clínica de repaso en conceptos generales de ARTRITIS REUMATOIDEA, que nos ha refrescado la memoria. Desde luego la compartimos con todos por medio de nuestro blog.


   

sábado, 9 de abril de 2011

110409 La cefalea en urgencias

Enfrentado a la atípica situación de tener una "guardia tranquila" en el Hospital Son Espases, aprovecho -raudo- para hablar con una de las adjuntas de urgencias (y tutora de residentes) de cuestiones docentes. La conversación giraba en torno (como no) a nuestro blog, y a posibles ideas compatibles con el circuito "internet-docencia".  Fue de esta manera como decidimos "colgar" este protocolo que es de los más utilizados tanto en urgencias hospitalarias como en nuestras, cada vez más duras guardias de primaria. Los dejo entonces con nuestro protocolo de "manejo de cefaleas en urgencias". Que sea de utilidad para todos.
  




                    


jueves, 7 de abril de 2011

Be welcome to Palma




En el contexto del programa HIPPOKRATES, dependiente del Movimiento Vasco Da Gama, nuestro centro de salud tendrá el agrado de recibir a 2 residentes de Medicina Familiar y Comunitaria provenientes de Holanda; quienes acuden a España para participar de las XV Jornadas de Residentes de la SEMFyC y II Jornadas de Jóvenes Médicos de Familia. 
Aprovecharemos la oportunidad para intercambiar ideas y para valorar otros puntos de vista de la práctica médica, además de encontrar diferencias y similitudes de ambos sistemas sanitarios. 
Desde luego que será una experiencia muy interesante para nosotros, y no dejaremos escapar la oportunidad de visitar suelo holandés en cuanto sea posible y para completar el intercambio.
Si están interesados en futuras visitas de residentes extranjeros a vuestros centros de salud, pueden ponerse en contacto con la vocalía de residentes de la SBMFIC al correo: resis.mfyc.mallorca@gmail.com (Mallorca)
Contacto con otras vocalías federadas.

Desde luego comentaremos la experiencia en nuestro Blog.

miércoles, 6 de abril de 2011

Usando las herramientas informáticas: Busco lo que busco

Siguiendo con nuestro aprovechamiento de los enormes recursos con aplicación docente que puede ofrecernos internet, hemos diseñado nuestro buscador personalizado.
Este tipo de herramienta es ofrecida por el motor de busqueda de Google en donde puedes personalizar en que sitios de internet deseas que sea buscada la información.
Así las cosas, hemos creado CERCACIENCIA (buscaciencia de su traducción del catalán) en donde solo basta poner la palabra clave y el motor generará todos los links relacionados a dicha palabra.
El buscador ha sido gestionado para rastrear la información en las principales paginas de difusión científica que conocemos:
  • Elsevier
  • Fisterra
  • Up to date
  • Science Direct
  • British medical journal
  • NEJM
Solo por nombrar algunos.
Esperamos que sea útil para todos.

lunes, 4 de abril de 2011

Only happy doctors are good doctors



Tratando de ser coherentes y consecuentes con nuestras ideas sobre la práctica médica en atención primaria, no podemos obviar el hacernos eco del excelente artículo publicado en la Revista Clínica de la Medicina de Familia: La práctica de la medicina de familia en el NHS. (Mención especial para el blog Residentes en Piedrabuena por difundirlo)
Seguramente los temas que se desarrollan en el antedicho artículo han sido ejes de polémicas y largas conversaciones entre adjuntos y residentes de muchos centros de salud a lo largo de España. No ha sido la excepción nuestro centro.
Es entonces donde surge la pregunta que nos hacemos los residentes que intentamos espiar en el horizonte nuestro futuro laboral: ¿Qué va a ser de mi profesión?.
Creo que nosotros, como la gran mayoría de residentes de 3º-4º año (que pasamos más tiempo en nuestro centro) podemos palpar cada día las innumerables situaciones que corroen nuestra consulta (y nuestra energía) con permanentes interrupciones, ya sean telefónicas burocráticas o pacientes fuera de circuito.
Desde luego que, aparte de afectar la calidad del acto médico, estos contínuos obstáculos van minando también la solidez del acto docente para con los residentes.
Nos hacemos eco de las preguntas que aparecen al final del artículo:

  • ¿Estamos dispuestos a dejar de lado diferencias políticas para buscar nuevas vías y adaptarnos a los cambios del tiempo?
  • ¿Están nuestros gobernantes preparados y dispuestos para confiar en unos profesionales médicos reconocidos internacionalmente por su buen hacer?
  • ¿Estamos los médicos españoles preparados para que se nos trate como verdaderos profesionales con la co-responsabilidad que eso conlleva?

Debate abierto y actual