160726 Tiroiditis por Amiodarona

Sesión Clínica

Autor: Teresa Lázpita López de Guereñu (R1 MFyC)
Tutor: Santiago Alegret Crespí (MFyC)

Título: Tiroiditis por amiodarona

CS Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca)

Fecha: 26 Junio 2016

150604 Casos Clínicos en DM

Esta sesión eminentemente práctica presentada por Santi Tofe (Endocrinólogo HUSE), pretende mediante cinco casos, repasar el tratamiento en diferentes situaciones clínicas de pacientes diabéticos con un mal control glucémico. Inició la presentación hablando de los nuevos fármacos cuyo mecanismo de acción es la inhibición del SGLT2 que consiguen disminuir la glucosa plasmática al aumentar su excrección urinaria.

Puntos Clave:

1. Varón de 56 años, DM 2 de 6 años de evolución y en tratamiento (ttº) con metformina + glimepirida a dosis plenas..
2. Mujer de 60 años, DM 2 de 3 años de evolución y en ttº con metformina en monoterapia..
3. Varón de 76 años, DM 2 de 6 años de evolución y en ttº con metfomina + diamicron 120mg/día..
4. Mujer de 86 años, DM 2 de 10 años de evolución y en ttº con metfomina 850mg/12h + linagliptina 5mg/día..
5. Mujer de 56 años, DM 2 de 5 años de evolución, en ttº con metformina + I:Glardina 60u/día..

Enlaces de Interés:

• Arguelles I. Casos Clínicos en DM2. Blog Viletanos 7-Febrero-2013. [Citado el 18-Junio-2015]. Disponible en internet en: http://viletanos.blogspot.com.es/2013/02/130117-casos-clinicos-diabetes-mellitus.html
• redGDPS (Red de grupos de Estudio de la Diabetes). http://www.redgdps.org/
• Guías Clínicas en DM. redGDPS.  [Citado el 18-Junio-2015]. Disponible en internet en: http://www.redgdps.org/index.php?registrosetiqueta=1&idetiqueta=23&etiqueta=Gu%C3%ADas%20cl%C3%ADnicas&idseccion=302

141008 Hipotiroidismo Subclínico

Alberto Pabón Dadul (R1 MFyC) analizó los distintos aspectos del hipotiroidismo subclínico, recalcando especialmente cuándo a de iniciarse el tratamiento, tema aún controvertido. Se trata de una patología de elevada prevalencia, entre un 4-20% dependiendo de la edad, el sexo, la raza y si el área de la población estudiada es deficitaria o no en iodo.
Puntos Clave:

1. Se define como la presencia de cifras elevadas de TSH con niveles de T4 libre en el rango de normalidad. Generalmente el paciente se encuentra asintomático.
2. No se recomienda el cribado en la población general, salvo en los recién nacidos para descartar hipotiroidismo congénito.
3. Los casos de resolución espontánea son frecuentes en los dos primeros años, por lo que el tratamiento depende de las cifras de TSH, la presencia de anticuerpos anti-tiroideos y otors factores, por lo que el inico del tratamiento siempre ha de ser individualizado.
4. La derivación al Endocrinólogo se realizará si el paciente es menor de 18 años, presenta patología cardiaca, embarazo, nódulo tiroideo o si presenta otro enfermedad endocrina.

Enlaces de Interés:

• JJ Diez. Hipotiroidismo Subclínico. Endocrinol Nutr. 2005;52(5):251-9. [Citado el 14-12-2014]. Disponible en internet en: http://zl.elsevier.es/es/revista/endocrinologia-nutricion-12/hipotiroidismo-subclinico-13075047-curso-endocrinologia-posgraduados-2005
• Hipotiroidismo Subclínico. Fichas de Consulta Rápida. Sociedad valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria.[Citado el 14-12-2014]. Disponible en internet en: http://www.svmfyc.org/fichas/f041/ficha041.pdf

140519 Estrategia de Formadores de Formadores en DM2

Yolanda Cáceres, enfermera del CS Esporles (Mallorca), nos resumió la "Estrategia de Formadores de Formadores en diabetes mellitus tipo2 (DM 2)". El objetivo es enseñar a los pacientes y a sus familiares los fundamentos de la diabetes y mejorar su capacitación para la vida social. El entrenamiento grupal en estrategias de autocuidado en personas con DM2 es efectivo no sólo para mejorar su conocimiento de la enfermedad, sino también para mejorar el nivel de glucosa en ayunas y la HbA1c, reduciendo los factores de riesgo asociados y la necesidad de medicación.

Puntos Clave:

1. Se ha demostrado que la educación para el autocontrol en la DM se asocia a una mejoría del bienestar psicológico con disminución de la ansiedad y mejora global de la calidad de vida.
2. Es económicamente eficaz y puede generar un ahorro en el gasto sanitario.
3. A las personas con DM se les debe ofrecer programas educativos que permitan cambios en su estilo de vida. 
4. La formación en programas estructurados grupales debe ser impartida por profesionales entrenados y acreditados, fomentando la participación activa y los objetivos compartidos con los pacientes en los programas de autocontrol.

Enlaces de Interés:

• Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2012. [Citado el 26-8-2014]. Disponible en internet en: http://www.sediabetes.org/Estrategia_en_diabetes_del_SNS_Accesible.pdf
• Estratègia de Diabetes de Les Illes Balears 2011-2015. [Citado el 26-8-2014]. Disponible en internet en: http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=795676
• Práctica Clínica en la DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS 2011. [Citado el 26-8-2014]. Disponible en internet en: http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/guia_gedaps_practica-cinica-2010.pdf

140326 Tratamiento de la DM2 en el paciente con Enfermedad Renal Crónica

La prevalencia en España de la diabetes mellitus tipo2 (DM2) es de un 14% y de la enfermedad renal crónica (ERC) un10%. Un 27,9% de los pacientes con DM2 padecen ERC. Las Guías Europeas consideran la ERC como un equivalente coronario. Julio Olsen (R3 MFyC) destaca la importancia del correcto tratamiento de estas patologías cuando coinciden en un mismo paciente, revisando la última publicación del Grupo de Trabajo para el documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en el paciente con ERC.

Puntos Clave:

1. Se recomienda en todos los pacientes con DM2, al menos una vez al año, un cribado de la función renal mediante la determinación del FG y de la albuminuria.
2. Debe considerarse el uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes , especialmente si presenta ERC, ya que presentan con frecuencia HTA nocturna no diagnosticada (non-dippers). Si la DM lleva años de evolución hay que descartar una posible HTA enmascarada (29%).
3. Entre los objetivos de control lipídico los valores de LDL < 70mg/dl o una reducción del 50% si el objetivo previo no es alcanzable.
4. A la hora de planificar el tratamiento antidiabético en pacientes con ERC es muy importante minimizar el riesgo de hipoglucemia mediante el establecimiento de unos objetivos seguros de control glucémico y una adecuada elección y dosificación de los fármacos antidiabéticos.

Enlaces de Interés:

• R.Gómez-Huelgas, A. Martinez-Castelao, S.Artola, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(1):34-45. [citado el 28-4-2014]. Disponible en internet en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v34n1/especial2.pdf
• Documento de Consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. Socieda Española de Nefrología (SEN) y Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). 2007. [citado el 28-4-2014]. Disponible en internet en: http://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Documento+de+Consenso+sobre+la+Enfermedad+Renal+Cr%F3nica/

140227 Porfiria Cutánea Tarda

Las porfirias son un grupo de trastornos metabólicos producidos por la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para la biosíntesis del grupo hemo. Estas deficiencias se heredan por medio de rasgos autosómicos dominantes o recesivos salvo la Porfiria Cutánea Tarda (PCT) que suele ser esporádica.
Silvia Núñez Tejera (R3 MFyC) comienza con un caso clínico para introducirnos en el tema de la PCT.

Puntos Clave:

1. En la PCT hay una disminuicón de la actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa (URO-D).
2. El gen que codifica esta enzima está localizado en el cromosoma 1p34.
3. Es la porfiria más frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica.
4. Clínicamente se caracteriza por una marcada fragilidad cutánea con aparición de erosiones, vesículas y ampollas ante mínimos traumatismos de predomino en manos.
5. Presenta niveles elevados de enzimas hepáticas e índices altos de hierro y ferritina sérica, con presencia de porfirinas en orina, heces y sangre. Se asocia a VHC y hemocromatosis.

Enlaces de Interés:

• Guía Asistencial de Porfirias. SAS 2011. [citado el 26-3-2014]. Disponible en internet en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/468/pdf/GUIA_ASISTENCIAL_PORFIRIAS.pdf
• Frider, Bernardo, Buonsante, María Eugenia, et al. Aparición de porfiria cutánea tarda durante el tratamiento con peg-interferón más ribavirina en un paciente con hepatitis C crónica con viremia indetectable. Acta Gastroenterológica Latinoamericana  2006, 36. [Fecha de consulta: 26 de marzo de 2014] Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/1993/199317721006.pdf
• Asociación Española de Porfiria.
• European Porphyria Initiative.
• Dermatology Information System (DermIS).

130222 Dietas Adelgazantes, ¿Milagrosas o Peligrosas?

Una vez al mes la Unitat Docent Multiprofessional d´Atenció  Familiar i Comunitària de Mallorca celebra en el C.S. Emili Darder sesiones clínicas de actualización en AP denominadas Intercentros, en las que residentes de familia (R4) con la supervisión de un tutor realizan la revisión de un tema. En el mes de marzo nuestros residentes Elisia Novas, Flavio Crovetti y Tomeu Mir bajo la tutela de la Dra Catalina Mateu (MFyC) y con la supervisión de la Dra Gabriela Nicola (Nutricionista del servicio de Endocrinología del HUSE) nos hablaron de los distintos tipos de dietas adelgazantes y sus peligros.

Puntos Clave:

1. Las Dietas Hiperproteicas Excluyentes a corto plazo tienen evidencias en cuanto a la pérdida de peso. No están exentas de efectos adversos. A largo plazo no tienen evidencias en cuanto a la pérdida y control del peso debido al efecto "yo-yo", pudiendo incrementar a muy largo plazo el riesgo de mortalidad total y cardiovascular.
2. Dietas Disociadas: los resultados obtenidos suelen obedecer a un menor consumo total de energía secundario a un déficit de hidratos de carbono. Las modificaciones del índice glucémico no contribuyen al control del peso a largo plazo.
3. Dietas Hipocalóricas Desequilibradas: Pueden ser efectivas a corto plazo en la reducción del peso, pero a largo plazo no originan una mayor pérdida ponderal que las dietas de bajo contenido calórico. No están exentas de riesgos.
4. Suplementos Alimenticios: son múltiples, variables, omnipresentes en la literatura científica y prensa popular. Carecen de evidencia científica.
5. Dieta recomendada: Dieta Hipocalórica Equilibrada: es la dieta que origina un déficit calórico (500-1000 kcal diarias) ≥ 800 kcal/día, con HC (50-60%), Lípidos (<30%), Proteínas (10-15% restringir el aporte proteico de origen animal). Disminuir la ingesta de alcohol y realizar actividad física moderada diaria.

Enlaces de Interés:

• Consenso FESNAD-SEEDO 2011
• Guía de actuación en situaciones de sobrepeso
• Dieta equilibrada: Guía para enfermeras en AP
•  Dietas Hiperproteicas en FMC
• Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (GREP-AED-N)
• Dietas de Adelgazamiento: Revisión

Las dietas en la Web: 

• StopGrasa
• Vitonica
• Hispavida
• MiguiaDietas
• Efeblog
• En buenas manos
• Doctissimo
• ...

130117 Casos Clínicos Diabetes Mellitus

La revisión de pautas de actuación médicas a través de  casos clínicos, es la propuesta que nos hizo el Dr Iñaki Arguelles (Endocrinólogo HUSE) en esta sesión docente. Analizando seis casos de pacientes con diagnósticos recientes o de larga evolución de DM, se fueron valorando las distintas opciones de tratamiento tomando como base las últimas propuestas de la ADA (Estándares para la atención médica de la diabetes. Enero 2012).

Casos Clínicos:

1. Paciente de 51 años, diagnóstico reciente de DM...
2. Paciente de 82 años, DM de 15 años de evolución...
3. Paciente de 76 años, DM de larga evolución en tratamiento con insulina desde hace 4 años...
4. Paciente de 69 años, DM de 10 años de evolución...
5. Debut de DM a valorar tipo...
6. Paciente de 65 años, DM2 de 10 años de evolución, necesidad de insulinización...

Enlaces de Interés:

• Consenso ADA 2012.
• Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes 2
• redGDPS (Red de Grupos de Estudio de Diabetes en Atención Primaria de Salud.) 
• Fisterra: DM2

121024 Sesión Bibliográfica: DM2

La Dra. F.Fiol (MFyC), realizó una revisión de las Jornadas de Actualización Terapeútica de la DM2 (Alicante, 19 y 20 de Octubre del 2012), destacando por su interés las siguientes presentaciones:

1. Posicionamiento de uso de estatinas en prevención primaria de la dislipemia diabética.
2. Pertinencia de los objetivos terapéuticos en diabetes: la necesidad de individualizarlos
3. Los tratamientos de la diabetes mellitus y el cáncer.
4. Anciano y diabetes tipo 2.
5. Diabetes en el paciente oncológico en cuidados paliativos. Morir con la glucemia ni demasiado alta ni demasiado baja.

Enlaces de Interés:

• redGDPS (red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud).

120425 Pie Diabético

Recuperamos por su interés la siguiente sesión dada por DºM. Lladó Vidal (podólogo) de la Unidad del Pie Diabético del HUSE.
Cómo distinguir el pie neuropático del neuroisquémico, sus signos y síntomas, cómo realizar una buena exploración vascular incluyendo el cálculo del índice tobillo-brazo (ITB) y cuándo efectuar la derivacion a atención especializada son algunos de los puntos que trató en su intervención.

Puntos Clave:

1. El pié diabético es la ulceración o gangrena del pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad arterial como resultado de diferentes factores metabólicos.
2. Importancia de realizar el cribaje neuroisquémico en todos los pacientes diabéticos al menos una vez al año.
3. Dicha exploración se realiza con la palpación de pulsos (arteria pedia y tibial posterior), uso del monofilamento (matriz del 1er dedo), del diapasón (articulacion IF del 1er dedo), y detección de la sensibilidad dolorosa (prinpick).
4. Es preciso clasificar el grado de riesgo de 0 a 3 (IWGDF 1999) para determinar la actitud más adecuada a tomar con cada paciente.
5. El reconocimiento y tratamiento rápido de la isquemia son vitales para prevenir consecuencias mayores e incluso salvar una extremidad.

                         

Enlaces de Interés:

• Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento (pag 107-113 de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2)

120723 Dieta Dukan y Otras..

En estos meses tan proclives a iniciar dietas de adelgazamiento, el DrºTomeu Mir (R4 MFyC) nos habló de algunas de las más populares, seguidas con la esperanza de alcanzar resultados rápidos y milagrosos. Inició la sesión con una descripción del método Dukan, sus riesgos e inconvenientes, continuando con un repaso a otros tipos de dietas como las hipocalóricas, disociativas, las excluyentes... No es oro todo lo que reluce.

Puntos Clave:

1. La Asociación Española de Dietistas-Nutricionista desaconseja el método Dukan por "existir graves riesgos para la salud".
2. Una reducción energética drástica puede causar importantes efectos secundarios a nivel metabólico, gastrointestinal, circulatorio, dermatológico y neuropsíquico.
3. Una buena dieta ha de reunir las siguientes características: 

            -Que proporcione menos energía de la necesaria para mantener el peso corporal 

           -Que suministre las proporciones adecuadas de todos los nutrientes.

           -Que sea aceptable de sabor y asequible.

                          

Enlaces de interés:

• Guía Clinica para el Tratamiento de la Obesidad Severa
• Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AED-N). Marzo de 2011
• Dietas de Adelgazamiento. Fundación Española de la Nutrición

111220 Hipotiroidismo en Atención Primaria

Os dejamos una sesión realizada por nuestro R1 Julio que, aparte de haber demostrado sus excelentes dotes de cocinero en las concurridas sesiones culinarias de Viletanos, nos ha dejado a todos boquiabiertos con su presentación de hipotiroidismo. Tomen nota todos los residentes porque ésta presentación sera de mucha utilidad.
Saludos para todos.