Caso clínico Nº2: La imagen en cuestión

MOTIVO DE CONSULTA:

Derivado a urgencias desde atención primaria por deterioro del estado general y fiebre de hasta 38.8º con escasa respuesta a anti-térmicos y antibióticos.


ANTECEDENTES PERSONALES:
Ex-fumador desde hace 4 años. Consumo ocasional de alcohol. No otros hábitos tóxicos conocidos.
No constan antecedentes alérgicos de interés
No hipertensión arterial.
No diabetes mellitus.
No broncopatía.
Obesidad Leve (Indice de masa corporal = 29,4 kg/m2)
Hipercolesterolemia.
No constan antecedentes familiares de patología cardiovascular
Carcinoma escamoso en LII (Estadio T2N0M0) (neumonectomía en marzo 2011)
Brucelosis (hace 30 años)
Hiperuricemia
Hernia inguinal

TRATAMIENTO ACTIVO:
Simvastatina 20mg 0-0-1 vo -
Alopurinol 100mg 0-0-1 vo -
Omeprazol 20mg 1-0-0 vo -
Spiriva inh

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente varón de 61 años que tiene como antecedente reciente el hallazgo casual de una masa en LII en la Rx de tórax durante estudio preoperatorio de hernia inguinal. Se filia como carcinoma escamoso y se indica cirugía hace 2 meses. Es derivado desde atención primaria por fiebre y deterioro del estado general asociado a tos con expectoración oscura y hemoptoica asociada a fiebre de 38.3ºC, tratada con amoxicilina/ácido clavulámico y paracetamol con escasa respuesta clínica.

EXPLORACIÓN:
No signos de focalidad neurológica
Puntuación en escala de Glasgow al ingreso en la unidad = 15.

Torax:
Auscultación pulmonar:
Buena ventilación campo derecho a 22 resp/min. No se auscultan ruidos. Hipofonesis campo izquierdo.
Auscultación cardiaca:
Rítmico a 89 lat/min. No se auscultan soplos ni roce.

Abdomen:
Globuloso, aún y así, blando y depresible. Con ruidos hidroaéreos conservados. No doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Extremidades:
Buena perfusión periférica. Pulsos distales palpables. No edemas.

Datos complementarios:
Temperatura: 38.2 (en urgencias)
Hemodinámica:FC = 89 lat/min; TA = 100/50mmHg
Gasometría: (con FiO2 = ,28 y FR = 22 resp/min): pH = 7,395, PCO2 = 21,7 mmHg, PaO2 = 97,7 mmHg y HCO3 = 21,7 mmol/L.

ANALÍTICA:
Hematimetría: leucocitos = 19840/mm3, hematocrito = 27,6 %, Hb = 9 gr/dl , VCM = 88fl y plaquetas = 359000 /mm3
Bioquímica plasma:Glucosa = 140 mg/dl, Urea = 19mg/dl, creatinina = 1,19 mg/dl (FG estimado = 75,6ml/min), Na = 138mEq/l, K = 4,5mEq/l, Cl = mEq/l
Coagulación: aPTT = 22,7´´ Quick = 78%.

Electrocardiograma: Rítmico, sinusal a 89 x´, PR = 0,14 sg, QRS = -10º, no signos de isquemia, lesión ni necrosis. No signos de hipertrofia. No transtornos de conducción.


RX DE TÓRAX:

        

                                                          

         

Éste paciente llegó a urgencias en esas condiciones y con esos datos objetivos. 

Podéis dejar comentarios o responder a las preguntas de más abajo. Participen!

La respuesta próximo lunes

                                               

Solución al caso clínico (Aquí)

110429 El anciano polimedicado

Seguramente, al leer éste post, residentes o tutores tendrán en sus retinas las caras de varios pacientes "polimedicados" de su cupo; y tampoco evitarán rememorar la lucha por quitar poco a poco de la lista medicamentos inútiles a los fines terapéuticos (y potencialmente nocivos).
Partiendo de éste problema común en la práctica del médico de familia; nuestras R4 ( y casi adjuntas) Sara, Nieves e Isabel asombraron a propios y extraños con su sesión intercentros del pasado 29 de abril, repasando éste tema y dejándonos útiles herramientas.
                                 

Solución del caso clínico Nº1: la fermentación del suelo japonés

Gracias por haber participado! (Antonio, Juan Ignacio, Adriana) Lo curioso es que el post ha recibido más de 180 visitas y sólo 3 comentarios. Animaros!
La síntesis del caso es:

• Mujer 53 años inmunodeprimida, monorrena,  trasplante intestinal con múltiples intervenciones quirúrgicas y polimedicada con inmunosupresores. Acude a urgencias por cuadro de malestar general y vómitos. En urgencias se detecta hiperpotasemia,  I. renal aguda con creatinina de 3.31.

Las sospechas iniciales han pasado por la oclusión intestinal (los antecedentes quirúrgicos lo justificaban). Pero la radiografía de abdomen en bipedestación no ha mostrado signos de oclusión(carecemos de la imagen por motivos informáticos ajenos). Los niveles hidro-aéreos brillaban por su ausencia, además la paciente tenía el tránsito intestinal conservado.

Al estudiar nuevamente el historial de la paciente, y haciendo hincapié en su tratamiento, la hiperpotasemia encendió una alarma y uno de los adjuntos de urgencias solicitó dosaje en sangre de los inmunosupresores. He aquí la respuesta.

 INTOXICACIÓN CON TACROLIMÚS (Prograf)
El cuál presentaba niveles de 39.2 ng /dl (niveles terapéuticos entre 5-15ng/dl según el trasplante).

Explicación:
El Tacrolimus (también FK-506 o Fujimycin) es un medicamento inmunosupresor usado principalmente después de trasplantes alogenicos, para reducir la actividad del sistema inmune y así disminuir el riesgo de rechazo. Este reduce la actividad de Células T e Interleucina-2 (IL-2). También es usado en preparación tópica en el tratamiento de dermatitis severa, uveítis refractaria después de trasplantes de médula ósea, y en el vitíligo. Es un macrólido con un anillo de lactona de 23 miembros, descubierto en 1984 del caldo de fermentación de una muestra de suelo japonés que contenía la bacteria Streptomyces tsukubaensis.

Síntomas y signos de intoxicación:

• Nefrotoxicidad
• Neurotoxicidad (temblores, cefaleas, convulsiones)
• Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos)
• Hipertensión
• Hiperpotasemia
• Hiperglucemia

En casos de intoxicación oral puede ser de ayuda
el lavado gástrico y/o el uso de sustancias adsorbentes como el carbón activado. Desde luego el tratamiento sintomático y de sus posibles complicaciones.

Ahora ya sabéis el porqué del título. Próximo caso clínico con innovaciones que permitan más participación.

110427 El síncope

El síncope es un problema médico importante por su alta frecuencia y gran variedad de causas responsables de dicho cuadro y cuyo pronóstico está fundamentalmente relacionado con la etiología del mismo. Puede ser la manifestación inicial de una patología grave, puede ser causante de daños personales (traumatismos por caídas) y puede condicionar la vida del paciente (Ej. síncopes vasovagales benignos en profesiones de riesgo…).

Es más frecuente en pacientes ancianos (en mayores de 75 años la incidencia anual es superior al 5%). Hasta un 40% de la población general experimenta algún episodio sincopal a lo largo de su vida. Entre un 1% y 3% de los pacientes que son atendidos en urgencias lo son por episodios sincopales o patología derivada de los mismos (por ejemplo, traumatismos craneales). El porcentaje de enfermos hospitalizados por cuadros sincopales oscila entre el 2% y 6%. Entre un 60% y un 85% de los pacientes que solicitan valoración médica tras un episodio sincopal no volverán a tener recurrencia del mismo.

Una vez leída ésta estadística aportada por Fisterra, y tras numerosas valoraciones realizadas en urgencias (hospitalarias y de primaria) a pacientes con clínica de síncope; compartimos con ustedes la sesión en power point realizada por nuestra tutora hospitalaria. 

                        

Caso clínico Nº 1: La fermentación del suelo japonés

Motivo de consulta: Malestar general, náuseas, vómitos.

Antecedentes personales: 

• No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. 
• Síndrome depresivo.
• Cirugía bariátrica por obesidad mórbida mediante by-pass gástrico en 2001.
• Nefrectomía izquierda por nefrolitiasis en el año 2004 con función renal normal.
• Colecistectomía en el año 2005.
• Cirugía reconstructiva de ambas mamas y abdomen. 
• Isquemia intestinal secundaria a torsión del meso, que requirió cirugía urgente en el año 2006 con resección amplia del mismo.
• 2 cirugías por obstrucción intestinal (2006 y 2007). 
• Nutrición parenteral total desde octubre del 2006, con infección por catéter en 2007 y 2008 (portadora de port-a-cath).
• Desnutrición hipoproteica con hipoalbuminemia y anemia crónica.
• En diciembre de 2009, intento fallido de trasplante intestinal con posterior ingreso a UCI presentando sepsis por S. Aureus oxacilin sensible perioperatoria. 
• Re-trasplante intestinal enero del 2010. Hospitalizada en diciembre 2010 por rechazo agudo grado III corticorefractario tratado con bolos de corticoides, nueva dosis de Campath. 
• Candidiasis esofágica en marzo del 2011 resuelta con tratamiento antifúngico IV.

Medicamentos habituales:

• Septrim Forte 1 comprimido L-X-V
• Paracetamol 1 gr si dolor.
• Omeprazol 20  1-0-1
• Prograf  3-0-2.
• Cell-cept  500-0-500
• Tiorfan 1-1-1 
• Codeisan 2-2-2
• Topiramato 100mg  0-0-1
• Esertia 30mg  1-0-0
• Urbal 1 -1-1
• Lexatin  3 - 1.5 - 3 mg VO
• Prednisona 10 mg /24 hs
• Ferrogradumet 1 / 24 hs 
• Sorbisterit (sulfonato de clacio)1 cucharada los lunes.

Enfermedad actual:

Paciente de 53 años que acude a urgencias por  un cuadro de 24 hs de evolución, dominado por malestar generalizado asociado a náuseas y vómitos en número aproximado de 10 o 12 oportunidades; con contenido alimentario primero y biliosos luego. No comenta fiebre ni sensación distérmica . Niega síndrome diarreico y síndrome miccional. Debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al servicio de urgencias hospitalarias.

Examen físico:   

• Estado general: Conciente y orientada en las 3 esferas. Aspecto general algo afectado. Mucosas semi-húmedas.
• Auscultación cardio-respiratoria: TCR no se auscultan soplos, pulsos periféricos positivos. MVC ausencia de  roncus, sibilantes y crepitantes.
• Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación ni espontáneamente. Sin defensa ni peritonismo. RHA presentes.
•  MMII: Sin edemas, sin datos de TVP.

Con estos datos se solicita una analítica general de urgencia que arroja los siguientes números:

• Hemograma:  Leucocitos 1860 x 1000uL, Hb 12.4g/dl , Hematocrito 41%, plaquetas 122.000/ uL, Neutrófilos 84.5%.

• Bioquímica: Glucosa 117 mg / dl, creatinina 3.31 mg/dl, sodio 129 mEq/L, potasio 6.40 mEq/L, Proteinas T 6.7 g/dL, albúmina 3.8 g/dL, GPT 15 U/L GOT 14 U/L, GGT 59 U/L, FAL 185 U/L, LDH 486U/L, bilirrubina total 0.2 mg/dL

ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 85 lpm, eje a +30º, ondas T altas y simétricas de v1-v6.

Surgen así las preguntas:

1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y sus posibles diagnósticos diferenciales?
2. ¿Qué otras pruebas -de imagen o laboratorio- pedirían para complementar el estudio?

La resolución el próximo lunes a las 8:00 hs (o aquí)

Dimite La Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria

Tomando como fuente la página de la Sociedad Balear de MFyC transcribimos la noticia.


El reciente anuncio de la Ministra de Sanidad de creación de
nuevas especialidades sin el desarrollo previo de la troncalidad y
la mala planificación en la oferta de plazas MIR a pesar de los
reiterados informes enviados en estos últimos años son los
desencadenantes de la decisión.
La primera función de una Comisión Nacional de especialidad es el asesoramiento al
órgano que la crea, y dado que la Comisión Nacional de Medicina Familiar y
Comunitaria considera que no se han atendido ninguna de sus recomendaciones, ha
trasladado a la titular del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad su decisión
de suspender su actividad y retirar su apoyo al actual proceso de reforma de la
formación especializada.
Respecto a la Troncalidad, la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria
considera clave la reforma planteada por la LOPS en relación a la creación de la
troncalidad y de las áreas de capacitación específicas (ACES) y hasta ahora ha apoyado
las reflexiones del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y, en
general, el proceso.
Pero el anuncio de creación de nuevas especialidades en este momento, cuando el
Real Decreto que debe regular la troncalidad y ACE está en discusión por parte de las
Comunidades Autónomas y otros colectivos profesionales, traiciona la forma y el fondo
de todo el proceso, sin esperar las aportaciones de las CCAA y sin atender la propuesta
de tres Comisiones Nacionales: Medicina Interna, Medicina Intensiva y Medicina
Familiar y Comunitaria, acerca de crear Urgencias y Emergencias como Área de
Capacitación Específica. Asimismo no se ha atendido el “decálogo de buena
planificación de la troncalidad” propuesto por la Comisión Nacional y los Jefes de
Estudio de Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria, que pivota sobre la
la elección de especialidad al finalizar el tronco y el desarrollo de la carrera profesional
docente.
A esto se suma la falta de equilibrio de la oferta de plazas MIR en las convocatorias de
los últimos años. En efecto, desde hace años esta Comisión Nacional desarrolla un
intenso trabajo de asesoría sobre la oferta anual de plazas de residentes de MFyC y de
su balance con el resto de especialidades, de manera que su número y distribución por
especialidades se ajuste a las necesidades del Sistema Nacional de Salud. Pero de
forma reiterada, año tras año, son desatendidas sus propuestas. El año pasado no se
produjeron vacantes por la presencia masiva de médicos extracomunitarios, pero esteaño, al regular este aspecto, se van a producir un gran número de vacantes que
afectarán sobre todo a MFyC, ya que es la que mayor número de plazas oferta por ser,
precisamente, una de las más deficitarias. Y ello a pesar de que, tras la adjudicación de
las primeras 5.050 plazas, Medicina de Familia estaba en el puesto 25 de preferencias
de elección sobre el total de las 47 especialidades ofertadas; es decir, había 24 con
mayor número de plazas elegidas (o habían agotado todas sus plazas) y 22 con menos.  
Sobredimensionar la oferta global mucho más allá del número de licenciados
españoles y, sobre todo, de las necesidades del sistema sólo lleva a tener una amplia
plantilla de residentes, pero:
‐ Pone en situación de precariedad a algunas especialidades que son en algunos
casos estratégicas, como la Medicina Familiar y Comunitaria.
‐ Genera bolsas de paro en especialidades menos demandadas por el sistema y
precariza el empleo.
‐ Genera la reespecialización masiva.
Esta situación está poniendo en grave riesgo el futuro de la Atención Primaria y con
ella la sostenibilidad del conjunto del Sistema Nacional de Salud basada en la equidad y
la cobertura universal, tal y como está concebido en el marco de las Leyes vigentes.
La Comisión Nacional considera que para poder normalizar su actividad se debe:
-  No aprobar ninguna especialidad nueva hasta que no esté aprobado el Real Decreto de
troncalidad y de áreas de capacitación específicas.
-  Considerar los requisitos de planificación de la troncalidad propuestos por la Comisión
Nacional y Jefes de Estudios de Medicina Familiar y Comunitaria
-  Considerar el catálogo final de especialidades médicas en el marco de la troncalidad,
valorando el preceptivo informe del Consejo y de las Comisiones Nacionales.
-  Considerar seriamente y aplicar las propuestas de planificación de plazas realizadas
por la Comisión Nacional.
Madrid 13 de abril de 2011








MIEMBROS DE LA COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Dª Verónica Casado Vicente. Presidenta. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Francisco Pablo Cerezuela. Vicepresidente. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Rafael Manuel Micó Pérez. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Eduardo Peñascal Pujol. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS
D. Pablo Bonal Pitz. Vocal por el Ministerio de Educación y Ciencia
Dª. Ana de Santiago Nocito. Vocal por el Ministerio de Educación y Ciencia
D. Ismael Sánchez Hernández. Vocal por el Consejo General de Colegios de Médicos  
D. Epifanio de Serdio Romero. Vocal por la Sociedad Científica semFYC
D. Armando Santo González. Vocal por la Sociedad Científica SEMERGEN
Dª Patricia Chacón Caso. Vocal de Residentes
D. Francisco Javier Lucas Perez‐Romero. Vocal de Residentes

110419 Escabiosis

Visitas Inesperadas

No es frecuente, pero en algún momento aparece en nuestra consulta. El sarcoptes scabiei ha logrado sobrevivir al paso del tiempo y se las arregla para, de tanto en tanto, protagonizar un nuevo caso de escabiosis. Así las cosas nuestro R1 Renato ha dejado plasmada en power point una rápida revisión del tema.